Сучасні організаційні підходи до контролю за захворюваністю на меланому: світовий та український досвід

«Український журнал дерматології, венерології, косметології», 2013

 

СТЕПАНЕНКО В.І., Національний медичний університет імені О.О.Богомольця

КОРОЛЕНКО В.В., Департамент охорони здоров’я Київської облдержадміністрації

БОГОМОЛЕЦЬ О.В., Інститут дерматокосметології доктора Ольги Богомолець

 

Згідно зі статистичними даними меланома зустрічається рідше, ніж інші види раку шкіри. Тим не менш, вона набагато більш небезпечна, особливо, якщо не виявлена на ранній стадії. Меланома викликає більшу кількість (75%) смертей, (пов'язаних з раком шкіри) ніж рак шкіри. [10] По всьому світу лікарі діагностують близько 160 000 нових випадків меланоми щорічно. Високі показники захворюваності відзначаються в Океанії, Північній Америці, Європі, Південній Африці і в Латинській Америці [16], з парадоксальним зниженням на півдні Італії та Сицилії. Ця географічна структура відображає поєднання впливу ультрафіолетового опромінювання з рівнем пігментації шкіри в популяції. [9, 11].

 

Згідно з даними ВООЗ, в усьому світі щорічно від меланоми помирають близько 48 000 чоловік [15]. В Україні   меланома шкіри за захворюваністю займає 16-те місце серед усіх злоякісних новоутворень, а за приростом захворюваності — лідируючі позиції (+5,4% на рік). Середнє кумулятивне 5-річне виживання хворих на меланому шкіри в Україні становить 48,5% [3]. З усього наведеного очевидно, що проблема захворюваності на меланому та її контролю є однією з актуальних проблем дерматовенерології. Провідне місце у її вирішенні дотепер займають принципи якомога більш ранньої діагностики та ефективної профілактики.

Одним із сучасних підходів до контролю меланоми, побудованих на цих принципах, є всеєвропейський проект профілактики онкозахворювань шкіри «Euromelanoma», який покликаний забезпечити надання інформації кожній людині про способи запобігання розвитку раку шкіри, ранню діагностику та лікування раку шкіри. Вперше відповідний проект був започаткований у Бельгії у 1999 році. На теперішній час він поширився на 29 країн світу, у тому числі й на Україну.

Результати проекту «Euromelanoma» у 2009 та 2010 роках узагальнені в роботі групи експертів  [13]. Близько двох третин оглянутих пацієнтів були жінки, причому відсоток жінок був найвищим у Східній Європі. Середній вік оглянутих коливався в межах 33-60 років.  У Бельгії, Німеччині, Мальті, Швеції та Швейцарії до реалізації проекту було залучено   більше осіб похилого віку в порівнянні з іншими країнами. Найбільший відсоток  складали жінки у віці 20-34 (17%). Відсоток дітей і підлітків становив 7%. Основними причинами для відвідування пацієнтами заходів проекту «Euromelanoma» були наявність численних родимок (40% обстежених) або нові підозрілі ураження  шкіри (27%). Протягом 2009-2010 років у цих країнах було виявлено 3618 уражень, підозрілих на меланому. Середня частота підозри на меланому склала 2,8 % , тоді як у 8% обстежених запідозрено рак шкіри.   Середній вік обстежених з підозрою на меланому, базально-клітинну карциному (basal cell carcinoma, BCC ) і плоскоклітинний рак (squamous cell carcinoma, SCC ) був 44 , 65 і 67 років відповідно. Частота виявлення  відповідної підозри суттєво відрізнялася між країнами (для меланоми 1-19 % , для BCC  0-11 %, для SCC 0-2% ). PPV меланоми (% гістопатологічно підтверджених випадків меланоми серед всіх пацієнтів з підозрою на меланому ) становив від 3 % до 100 % ( в середньому 13,0 %). Рівень виявлення меланоми (% гістопатологічно підтверджених випадків меланоми серед усіх обстежених) варіював від 0,1 % у Греції та Чехії до 1,1 % у Швеції і 1,9 % в Україні.       

Вивчення факторів ризику показало, що більше уражень з підозрою на меланому виявлено в обстежених,  які мали більше 50 родимок ( 20% проти 8% серед тих, хто мав менше 50 родимок, p < 0,001 ) та / або атипових родимок (72% проти 17% серед тих, хто мав типові родимки, p < 0,001). Актинічний кератоз, індикатори хронічного пошкодження сонцем  були помічені втричі частіше серед обстежених з підозрою на BCC, ніж без такої підозри (29% проти 9%, p < 0,001). В обстежуваних (обстежених) з підозрою на SCC зв’язок з наявністю кератозу виявився ще вищим (56% проти 9% без такої підозри, (p < 0,001 ); крім того, значущим фактором виявилася робота на відкритому повітрі (33% проти 21%  при роботі у приміщенні), (p < 0,001).

Групою європейських експертів [7] у 2013 р. було проаналізовано вплив реалізації проекту «Euromelanoma»   на громадську і професійну освіту та ставлення до профілактики раку шкіри. Письмове анкетування національними координаторами 21 країни, де було до 2010 року оглянуто до 260 000 осіб, показало, що в акції взяли участь від 20 до 40% працюючих дерматологів у кожній країні. Частка обстеженого населення коливалася від 0,047‰ у Польщі до 0,6‰ у Швейцарії.

Всі респонденти вважають, що проект «Euromelanoma» підкреслює  центральну роль дерматологів в якості фахівців з раку шкіри, привертає увагу до значимості дерматологів та дерматології у суспільстві, підвищує  інформованість громадськості про рак шкіри і суспільний попит на його скринінг.       

 

Проект «Euromelanoma» був першим загальнонаціональним  проектом, організованим для скринінгу раку шкіри у країнах Центральної та Східної Європи та Балтії, на відміну від багатьох західноєвропейських країн, де профілактичні заходи тривають вже протягом понад 20 років. Цей проект надзвичайно важливий для регіону ЦСЄ, який характеризується високими показниками смертності, пізньої діагностики і низької виживаності при меланомі [6; 12].

Інший підхід, побудований на принципах якомога більш ранньої діагностики та ефективної профілактики, - це застосування сучасних телемедичних технологій.

Нагадаємо, що, згідно з даними метааналізу, представленими S.K. Hui, T.W. Wong, усі країни світу поділені на 4 категорії залежно від показника летальності хворих на меланому шкіри (case fatality ratio — CFR = кількість померлих за рік від меланоми шкіри/кількість уперше виявлених випадків меланоми за рік). 1-ша категорія (CFR <20%): Північна Америка, Австралія, Нова Зеландія; 2-га (CFR 20–30%): Західна Європа; 3-тя (CFR 30–50%): Південна та Центральна Америка, Східна Європа, Західна Азія; 4-та (CFR > 50%): Східна Азія та Африка [8]

Саме тому викликає інтерес успішний досвід теледерматологічної служби Нової Зеландії, організованої в рамках реалізації урядової ініціативи «Первинна медико-санітарна допомога: краще, швидше, зручніше», покликаної наблизити якісну кваліфіковану вторинну медичну допомогу   до кожного пацієнта.

Австралазійський регіон  (Австралія, Нова Зеландія, Тасманія та прилегла частина Океанії) характеризується одним з найвищих рівнів захворюваністю на меланому (20-40 випадків на 100 тис. населення), що пов’язують, в першу чергу, зі стоншенням озонового шару над цією територією. Також щороку тут реєструють близько 67 000 нових випадків інших злоякісних новоутворень шкіри.

Важливу роль в діагностиці та лікуванні як меланоми, так і не меланомних злоякісних новоутворень шкіри тут відіграють лікарі-дерматологи. Разом з тим, консультативний прийом дерматолога в Новій Зеландії обмежується недостатньою забезпеченістю лікарями цієї спеціальності (1 на 77 000 населення), оскільки новозеландська дерматологічна служба побудована за британською моделлю [4].

Численні дослідження показали, що лікарі загальної практики і хірурги меншою мірою здатні досягти діагностичної точності, ніж дерматологи, в ранній діагностиці злоякісних новоутворень шкіри. Виходом з ситуації, що склалася, може бути залучення телемедицини. З цією метою при кафедрі дерматології в Госпіталі Ваїкато в місті Гамільтон за рахунок коштів управління охорони здоров’я регіону Ваїкато було створено віртуальну клініку уражень шкіри (virtual lesion clinic, VLC). Дослідження проводилося в рамках реалізації ініціативи уряду Нової Зеландії «Первинна Медико-Санітарна Допомога «Краще, Швидше, Зручніше»,  покликаної наблизити якісну кваліфіковану вторинну медико-санітарну допомогу в дім до кожного пацієнта [5].

Мешканці цього регіону були запрошені відвідати відповідну віртуальну клініку уражень шкіри,   розташовану за 2 км від лікарні. Спеціально навчені медсестри (melanographer) отримували від них інформовану згоду і заповнювали стандартизовані історії хвороби. Використовуючи спеціально пристосовані камери, отримували регіональні макроскопічні та дермоскопічні зображення уражень шкіри, які потім завантажувалися на захищений сервер.

Кожен випадок розглядався віддалено одним з двох досвідчених теледерматологів. Оцінка, як правило, проводилася протягом 24 годин. Де це було можливо, встановлювався діагноз і планувалася подальша тактика. Серед варіантів тактики були виготовлення повторних зображень для спостереження в динаміці або направлення на лікування. Таке лікування могло забезпечуватися лікарем загальної практики, медсестрою дерматологічної клініки дерматологом чи пластичним хірургом госпіталю. Коли діагноз неможливо було встановити, пацієнт отримував призначення безпосередньої наочної (очної) консультації в клініці. Паралельно аналогічна група пацієнтів обстежувалася за принципом класичної  консультації FTF (англ. face-to-face - «обличчя до обличчя»), яку проводили в дерматологічних клініках за направленням лікаря загальної практики.

Після проведеного дослідження проводилися опитування пацієнтів та їх лікарів загальної практики в групах VLC та FTF з приводу часу очікування, зручності та конфіденційності дослідження.  Також проведено фінансовий аналіз для визначення економічної доцільності теледерматології в порівнянні з класичною консультацією.

Результати показали, що у 88% випадків пацієнтам не потрібно відвідувати спеціалізовану дерматологічну клініку для діагностики. Час очікування результатів знижується, роблячи можливим раннє хірургічне втручання при такому серйозному захворюванні, як меланома. Оскільки пацієнтам часто доводиться долати великі відстані, щоб побачити дерматолога за принципом «обличчя до обличчя», створення клінік теледермоскопії у сільських громадах сприятиме розширенню доступу до експертної допомоги, а також скорочення транспортних витрат і часу очікування пацієнтів. Клінічні фотографії частіше включаються у телемедичну практику, але за відсутності дермоскопічних (дерматоскопічних) зображень їх часто недостатньо для постановки діагнозу.

Фінансовий аналіз показав значну економію коштів в групі VLC. Середні затрати на один випадок у цій групі склали 264,48 новозеландського долара проти 306,48 новозеландського долара в групі очного консультування навіть без урахування транспортних витрат (економія 14 %) [14].

Засоби телемедицини та теледерматології нині застосовуються і українськими фахівцями. Так, у травні 2012 р. в рамках проекту «Euromelanoma» Українською асоціацією лікарів-дерматовенерологів і косметологів у партнерстві з «Інститутом дерматокосметології доктора Богомолець» було проведено День діагностики меланоми в Україні, в ході якого було оглянуто 4604 особи. При цьому 820 пацієнтів були оглянуті фахівцями «Інституту дерматокосметології доктора Богомолець» дистанційно за допомогою оснащення проекту Дистанційної діагностики родимок та ІТ- технологій [2].  Це дуже важливий захід, адже як свідчить статистика, летальність від меланоми в Україні протягом п’яти останніх років становить 95%, тоді як у США цей показник лише 5%, у країнах Європи в середньому 5-10%. Таку різницю можна пояснити насамперед пізніми термінами діагностики хвороби.  Впродовж  2009-2012 років під час Днів діагностики меланоми в Україні було виявлено понад 160 випадків меланоми шкіри,  приблизно 500  базально-клітинного і плоскоклітинного раку шкіри, понад 2000 випадків передракових захворювань шкіри.

17 травня 2013 року за ініціативи та партнерства Української асоціації лікарів-дерматовенерологів і косметологів, координатора програми «Euromelanoma» в Україні, д. мед. н. О.В. Богомолець та представництва в Україні лабораторій «La Roche-Posay» був проведений черговий Всеукраїнський день діагностики меланоми. Було оглянуто 9648 осіб. Попередній діагноз меланоми встановлено у 168, рак шкіри — у 352, інші злоякісні новоутворення шкіри – у 543. Загалом до спеціалізованих онкологічних закладів для остаточного встановлення діагнозу направлено 1444 особи [1].

Суттєво знизити показник смертності від меланоми в Україні можливо за допомогою використання сучасних комп’ютерних та телекомунікаційних технологій. Слід зазначити, що теледерматологія дозволяє не лише  дистанційно діагностувати захворювання шкіри, але й масово проводити скринінг-огляди груп населення, інформувати про механізми діагностування та лікування в Україні, а також про профілактику онкозахворювань шкіри.

 

Висновки

Виходячи зі світового досвіду, прикладами якого є всеєвропейський проект «Euromelanoma» та впровадження теледерматологічних технологій у діагностику онкопатології шкіри, контроль захворюваності на меланому шкіри – грізне онкологічне захворювання з високим ризиком летальності – потребує системного підходу до вирішення проблеми. Запровадження світових досягнень безперечно є надзвичайно важливим для подальшого розвитку профілактичного напрямку, у тому числі просвітницької роботи серед населення. Важливим і своєчасним у вирішенні питання стане запровадження в Україні теледерматологічної мережі. Теледерматологія покликана стати потужним інструментом максимального підвищення доступності кваліфікованої медичної допомоги населенню України з мінімізацією витрат. Вважаємо за доцільне обґрунтоване збереження існуючої мережі дерматовенерологічних закладів (диспансерів, відділень, кабінетів) з покладенням на них функцій абонентських вузлів та центрів дистанційного дерматовенерологічного консультування відповідно до рівня закладу. З метою скринінгу злоякісних новоутворень шкіри доцільно масово проводити теледермоскопію із залученням підготовлених фахівців. Впровадження теледерматології у практику української охорони здоров’я дасть можливість забезпечити значну економію коштів, підвищити ефективність і збільшити часову та просторову доступність дерматологічної, у тому числі дерматоонкологічної, допомоги для кожного жителя України.

На часі (черзі) також уведення в межах спеціальності «Дерматовенерологія» субспеціальності «Дерматоонкологія», оскільки лише при визначенні того, що практикувати її можуть лише дерматовенерологи, які пройшли спеціальну підготовку з онкології, з’явиться можливість впорядкувати ситуацію як з раннім виявленням, так і з диспансеризацією та своєчасним адекватним лікуванням хворих на онкопатологію шкіри, в першу чергу меланому. Адже у більшості країн світу такими проблемами займаються саме кваліфіковані дер­матологи.  Зокрема, в США хірургія шкіри, в т. ч. хірургія Моса, що займається проблемами дерматоонкології, є субспеціальністю дерматології.

Надзвичайно важливим моментом є також відносини державного та приватного секторів економіки у питаннях розвитку системи заходів з контролю за захворюваністю на меланому. Держава, за визначенням, бере на себе питання розробки та впровадження відповідного нормативного забезпечення (після належного громадського обговорення). Ряд успішних проектів у цьому напрямку у світі, у першу чергу, телемедичних, працюють на основі ресурсів державних закладів або із використанням засад державно-приватного партнерства. В той же час, позитивно зарекомендували себе громадські ініціативи, яскравим прикладом яких є проект «Euromelanoma». Тому для максимально ефективного забезпечення контролю за захворюваністю на меланому в Україні доцільно залучати як державні, так і приватні та громадські матеріальні, технічні, кадрові ресурси.

 

Автори висловлюють щиру вдячність почесному ад’юнкт-професору Аманді Оуклі (Нова Зеландія) за люб’язно надані матеріали з організації створеної під її керівництвом теледерматологічної служби.

The authors would like to thank the Honorary Associate Professor Amanda Oakley (New Zealand) for kindly provided materials for the organization of created under her leadership teledermatologic service.

  

 Література:

1. 17 травня 2013. День діагностики меланоми. Офіційна інформація УАЛДВК // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2013. - №2(49). – С.12-13.
2. День діагностики меланоми. Офіційна інформація УАЛДВК // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2012. - №2(45). – С.12-14.
3. Коровін С.І. Дайджест доповідей науково-практичного семінару з міжнародною участю «Меланома шкіри: досягнення та перспективи», 12 квітня 2013 р., Київ / Коровін С.І., Остафійчук В.В. , Кукушкіна М. Н., Палівець А.Ю. //Клиническая онкология. - №2(10) 2013. – С.45-48.
4. Степаненко В.І. Структура організації надання дерматологічної та венерологічної допомоги у провідних країнах світу в аспекті перспектив реформування дерматовенерологічної служби в Україні / Степаненко В.І. , Короленко В.В. // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2012. - №1(44). – С.10-18.
5. ‘Better, Sooner, More Convenient’ Primary Health Care. New Zealand Ministry of Health, Primary Health Care. n.d. [Електронний ресурс] / Режим доступу: http://www.moh.govt.nz/moh.nsf/indexmh/phcs-bsmc.
6. Forsea AM. Melanoma incidence and mortality in Europe: new estimates, persistent disparities. / Forsea AM, del Marmol V, de Vries E, Bailey E.E., Geller AC. // Br J Dermatol. – 2012. – 167. –P. 1124-1130.
7. Forsea A.M. Impact, challenges and perspectives of Euromelanoma, a pan-European campaign of skin cancer prevention / Forsea A.M., Euromelanoma Working Group, Marmol del V. // JEADV. – 2013. – Vol. 27. –P. 1317–1324.
8. Hui S.K. Low awareness and high case fatality ratio — a crosssection alanalysis of cutaneous melanoma erom all countries. / Hui S.K., Wong T.W. // 5^thCongress of the European Association of Dermato-Oncology (Vienna, Austria 12–16 May 2009). Vienna: 218.
9. Jemal A. Cancer statistics, 2008 / Jemal A, Siegel R, Ward E,et al. // CA Cancer J Clin. –  – Vol. 58 (2). –P. 71–96.
10. Jerant AF. Early detection and treatment of skin cancer / Jerant AF, Johnson JT, Sheridan CD, Caffrey TJ // Am Fam Physician. –  – Vol. 62 (2). P. 357–68, 375–6, 381–2.
11. Jost L.M. ESMO Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of cutaneous malignant melanoma //Annals of Oncology. –  – Vol. 14 (7). –P.1012–1013.
12. Karim-Kos HE Recent trends of cancer in Europe: a combined approach of incidence, survival and mortality for 17 cancer sites since the 1990s. / Karim-Kos HE, de Vries E, Soerjomatarama I   et al.   // Eur J Cancer. – –Vol. 44. –P.1345-1389.
13. Leest van der R.J.T. The Euromelanoma skin cancer prevention campaign in Europe: characteristics and results of 2009 and 2010 / Leest van der R.J.T., Vries de E.  et al. // JEADV. – 2011. –Vol. 25. – P. 1455–1465.
14. Lim D. Better, sooner, more convenient: A successful teledermoscopy service / Lim D., Oakley A.M.M., Rademaker M. // Australasian Journal of Dermatology. – – Vol. 53. – P. 22–25.
15. Lucas R. Solar Ultraviolet Radiation: Global burden of disease from solar ultraviolet radiation / Lucas R, McMichael, A, Smith, W et al // , World Health Organization (WHO Press), Geneva Switzerland, 2006. – 258 p.
16. Parkin D.Global cancer statistics, 2002/ Parkin D, Bray F, Ferlay J, Pisani P //CA Cancer J Clin. – – Vol. 55 (2). _P. 74–108.